Javascript està actualment desactivat al vostre navegador.Quan javascript està desactivat, algunes funcions d'aquest lloc web no funcionaran.
Registreu les vostres dades específiques i medicaments específics d'interès, i relacionarem la informació que proporcioneu amb els articles de la nostra àmplia base de dades i us enviarem una còpia en PDF per correu electrònic de manera oportuna.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Departament de Dermatologia, Malalties de Transmissió Sexual i Immunologia Clínica, Universitats de Warmia i Mazury a Olsztyn, Polònia Butlletí: Agnieszka Owczarczyk-Departament de Transmissió Sexual i Immunologia Clínica, Immunologia Clínica Universitat de Warmia i Mazury, Olsztyn, Polònia.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 Correu electrònic [email protected] Resum: L'àcid hialurònic (HA) és un glicosaminoglicà, un component natural de la matriu extracel·lular.La mateixa estructura de la molècula en tots els organismes és el seu principal avantatge perquè té la menor possibilitat de transformar-se en immunogenicitat.Per tant, per la seva biocompatibilitat i estabilitat en el lloc d'implantació, és la formulació ideal més propera per utilitzar-la com a farciment.Aquest article inclou una discussió sobre el mecanisme subjacent de la resposta immune adversa de l'HA, així com el mecanisme de resposta després de la vacunació contra el SARS-CoV-2.Segons la literatura, hem intentat sistematitzar la resposta immune adversa amb manifestacions sistèmiques en HA.L'aparició de reaccions imprevisibles a l'àcid hialurònic indica que poden no ser considerades neutres o no al·lergèniques.Els canvis en l'estructura química de l'HA, els additius i la tendència individual dels pacients poden ser la causa de reaccions imprevisibles, que poden provocar greus conseqüències per a la salut.Els preparats d'origen desconegut, de mala purificació o que contenen ADN bacterià són especialment perillosos.Per tant, el seguiment a llarg termini dels pacients i la selecció de preparats aprovats per la FDA o l'EMA són molt importants.Sovint, els pacients no coneixen les conseqüències de les operacions més econòmiques realitzades per persones sense el coneixement adequat de l'ús de productes no registrats, per la qual cosa s'hauria d'educar el públic i introduir lleis i reglaments.Paraules clau: àcid hialurònic, farcits, inflamació retardada, síndrome induïda per adjuvant autoimmune/autoinflamatòria, SARS-CoV-2
L'àcid hialurònic (HA) és un glicosaminoglicà, un component natural de la matriu extracel·lular.És produït per fibroblasts dèrmics, cèl·lules sinovials, cèl·lules endotelials, cèl·lules musculars llises, cèl·lules de l'adventicia i oòcits i alliberat a l'espai extracel·lular circumdant.1,2 La mateixa estructura de molècules en tots els organismes és el seu principal avantatge, que s'associa amb el menor risc d'immunogenicitat.La biocompatibilitat i l'estabilitat del lloc d'implantació el converteixen en una opció gairebé ideal per a tota la sèrie de farcits.A causa de l'expansió mecànica del teixit després de la injecció i la posterior activació dels fibroblasts de la pell, té l'avantatge important de poder estimular la producció de nou col·lagen.2-4 L'àcid hialurònic és altament hidròfil, té les característiques especials d'unir molècules d'aigua (més de 1000 vegades el seu propi pes) i forma una conformació estesa amb un volum enorme en comparació amb el pes.També pot formar condensació fins i tot a concentracions molt baixes.cola.Fa que els teixits s'hidratin ràpidament i augmentin el volum de la pell.3,5,6 A més, la hidratació de la pell i el potencial antioxidant de l'àcid hialurònic poden afavorir la regeneració cel·lular de la pell i estimular la producció de col·lagen.5
Al llarg dels anys, s'ha observat que la popularitat dels procediments cosmètics amb substàncies com l'HA ha continuat augmentant.Segons dades de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), el 2019 es van realitzar més de 4,3 milions de procediments cosmètics amb HA, un augment del 15,7% respecte al 2018. La Societat Americana de Dermatologia (ASDS) informa que els dermatòlegs van realitzar 2,7 milions d'injeccions de farciment dèrmic el 2019. 8 La implementació d'aquests procediments s'està convertint en una forma d'activitat remunerada molt rendible.Per tant, a causa de la manca de lleis i regulacions en molts països/regions, cada cop són més les persones que ofereixen aquests serveis, normalment sense la formació o qualificació adequada.A més, hi ha formulacions competitives al mercat.Poden ser més barats, de menor qualitat i no haver estat aprovats per la FDA o l'EMA, fet que és un factor de risc per al desenvolupament de nous tipus de reaccions adverses.Segons un estudi realitzat a Bèlgica, la majoria de les 14 mostres il·legals sospitoses provades contenien molt menys productes dels que s'especifica a l'envàs.9 Molts països tenen zones grises de procediments estètics il·legals.A més, aquests tràmits no estan registrats i no es paguen impostos a pagar.
Per tant, hi ha molts informes d'esdeveniments adversos a la literatura.Aquests esdeveniments adversos solen conduir a problemes de diagnòstic i tractament considerables i a conseqüències imprevisibles per als pacients.7,8 La hipersensibilitat a l'àcid hialurònic és especialment important.La patogènesi d'algunes reaccions no s'ha dilucidat del tot, de manera que la terminologia de la literatura no és uniforme i molts consensos sobre el maneig de les complicacions encara no han inclòs aquestes reaccions.10,11
Aquest article inclou dades de la revisió de la literatura.Identifiqueu articles d'avaluació cercant PubMed amb les frases següents: àcid hialurònic, farcits i efectes secundaris.La cerca continua fins al 30 de març de 2021. S'han trobat 105 articles i s'han analitzat 42 d'ells.
L'àcid hialurònic no és específic d'òrgan o espècie, per la qual cosa es pot suposar que no provoca reaccions al·lèrgiques.12 Tanmateix, és important recordar que el producte injectat també inclou additius, i l'àcid hialurònic s'obté per biosíntesi bacteriana.
També s'ha demostrat que les propensions individuals poden conduir al risc de reaccions adverses retardades i mediades per la immunitat associades amb farcits dèrmics en pacients amb haplotips HLA-B*08 i DR1*03.Aquesta combinació de subtipus HLA s'associa amb un augment gairebé quatre vegades més gran de la probabilitat de reaccions adverses (OR 3,79).13
L'àcid hialurònic existeix en forma de multipartícules, el seu disseny és senzill, però és una biomolècula multifuncional.La mida de l'HA afecta l'efecte contrari: pot tenir propietats proinflamatòries o antiinflamatòries, promoure o inhibir la migració cel·lular i activar o aturar la divisió i diferenciació cel·lular.14-16 Lamentablement, no hi ha consens sobre la divisió d'HA.El terme per a la mida molecular.14,16,17
Quan s'utilitzen productes HMW-HA, val la pena recordar que la hialuronidasa natural desencadena la seva degradació i afavoreix la formació de LMW-HA.HYAL2 (ancorat a la membrana cel·lular) escinda HA d'alt pes molecular (> 1 MDa) en fragments de 20 kDa.A més, si comença la hipersensibilitat a l'HA, la inflamació promourà la seva degradació posterior (figura 1).
En el cas dels productes HA, hi pot haver algunes diferències en la definició de la mida molecular.Per exemple, per a un grup de productes Juvederm (Allergan), les molècules >500 kDa es consideren LMW-HA i >5000 kDa - HMW-HA.Afectarà la millora de la seguretat del producte.18
En alguns casos, l'HA de baix pes molecular (LMW) pot causar hipersensibilitat 14 (figura 2).Es considera una molècula proinflamatòria.Està abundantment present als llocs de catabolisme dels teixits actius, per exemple, després d'una lesió, desencadena la inflamació afectant els receptors Toll-like (TLR2, TLR4).14-16,19 D'aquesta manera, LMW-HA afavoreix l'activació i maduració de les cèl·lules dendrítiques (DC) i estimula diversos tipus de cèl·lules per produir citocines proinflamatòries, com IL-1β, IL-6, IL-12. , TNF-α i TGF-β, controla l'expressió de quimiocines i la migració cel·lular.14,17,20 LMW-HA pot actuar com un model molecular relacionat amb el perill (DAMP) per iniciar mecanismes immunitaris innats, similars a les proteïnes bacterianes o les proteïnes de xoc tèrmic.14,21 CD44 serveix com a forma de reconeixement de patrons de receptors per a LMW-HA.Existeix a la superfície de totes les cèl·lules humanes i pot interactuar amb altres lligands com l'osteopontina, el col·lagen i les metaloproteinases de la matriu (MMP).14,16,17.
Després que la inflamació disminueixi i els macròfags eliminen les restes del teixit danyat, la molècula LMW-HA s'elimina mitjançant endocitosi dependent de CD44.En canvi, la inflamació crònica s'associa amb un augment de la quantitat de LMW-HA, de manera que es poden considerar biosensors naturals de l'estat d'integritat dels teixits.14,20,22,23 El paper del receptor CD44 de l'HA s'ha demostrat en estudis sobre la regulació de la inflamació en condicions in vivo.En models de ratolí de dermatitis atòpica, el tractament anti-CD44 inhibeix el desenvolupament de condicions com l'artritis induïda pel col·lagen o el dany a la pell.vint-i-quatre
L'HA d'alt pes molecular (HMW) és comú en teixits intactes.Inhibeix la producció de mediadors proinflamatoris (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinases), redueix l'expressió de TLR i regula l'angiogènesi.14,19 HMW-HA també afecta la funció dels macròfags responsables de la regulació estimulant la seva activitat antiinflamatòria per millorar la inflamació local.15,24,25
La quantitat total d'àcid hialurònic en una persona que pesa 70 kg és d'uns 15 grams i la seva taxa de rotació mitjana és de 5 grams per dia.Al voltant del 50% de l'àcid hialurònic del cos humà es concentra a la pell.La seva vida mitjana és de 24-48 hores.22,26 Per tant, la vida mitjana de l'HA natural no modificat abans que sigui escindida ràpidament per la hialuronidasa, els enzims dels teixits naturals i les espècies reactives d'oxigen és només d'unes 12 hores.27,28 La cadena HA es va desenvolupar per ampliar la seva estabilitat i produir molècules més grans i estables, amb un temps de residència més llarg al teixit (uns quants mesos) i amb propietats de biocompatibilitat i farciment viscoelàstic similars.28 La reticulació implica una proporció més alta d'HA combinat amb molècules de baix pes molecular i una proporció menor d'HA d'alt pes molecular.Aquesta modificació canvia la conformació natural de la molècula HA i pot afectar la seva immunogenicitat.18
La reticulació implica principalment la reticulació de polímers per formar enllaços covalents, incloent principalment esquelets (-COOH) i/o hidroxil (-OH).Alguns compostos poden promoure la reticulació, com l'èter diglicidil 1,4-butanediol (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), la divinilsulfona (Captique, Hylaform, Prevelle) o l'octà diepoxi (Puragen).29 Tanmateix, els grups epoxi de BDDE es neutralitzen després de reaccionar amb HA, de manera que només es poden trobar traces de BDDE no reaccionat (<2 parts per milió) al producte.26 L'hidrogel ha reticulat és un material altament adaptable que pot conduir a la formació d'estructures 3D amb propietats úniques (reologia, degradació, aplicabilitat).Aquestes característiques afavoreixen la fàcil distribució del producte i alhora estimulen la producció de components moleculars de la matriu extracel·lular.30,31<>
Per augmentar la hidrofilicitat del producte, alguns fabricants afegeixen altres compostos, com el dextran o el manitol.Cadascun d'aquests additius pot convertir-se en un antigen que estimula la resposta immune.
Actualment, els preparats d'HA es produeixen a partir de soques específiques d'estreptococ mitjançant fermentació bacteriana.(Streptococcus equi o Streptococcus zooepidemicus).En comparació amb els preparats d'origen animal utilitzats anteriorment, redueix el risc d'immunogenicitat, però no pot eliminar la contaminació de molècules de proteïnes, àcids nucleics bacterians i estabilitzadors.Poden convertir-se en antígens i estimular la resposta immune de l'hoste, com ara la hipersensibilitat als productes HA.Per tant, les tecnologies de producció de farcits (com Restylane) se centren a reduir la contaminació del producte.32
Segons una altra hipòtesi, la resposta immune a l'HA és causada per la inflamació causada pels components del biofilm bacterian, que es transfereixen als teixits quan s'injecta el producte.33,34 El biofilm està format per bacteris, els seus nutrients i metabòlits.Inclou principalment els principals bacteris no patògens que colonitzen la pell o les mucoses sanes (per exemple, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Aquestes La soca ha estat confirmada per la prova de reacció en cadena de la polimerasa.33-35
A causa de les seves característiques úniques de creixement lent i de les seves variants anomenades petites colònies, sovint és difícil identificar patògens en cultiu.A més, el seu metabolisme al biofilm es pot alentir, la qual cosa ajuda a evitar els efectes dels antibiòtics.35,36 A més, la capacitat de formar la matriu extracel·lular dels polisacàrids extracel·lulars (incloent l'HA) és un factor preventiu de la fagocitosi.Aquests bacteris poden romandre latents durant molts anys, després ser activats per factors externs i desencadenar una reacció.35-37 Els macròfags i les cèl·lules gegants solen trobar-se a les proximitats d'aquests microorganismes.Es poden activar ràpidament i induir una resposta inflamatòria.38 Alguns factors, com ara les infeccions bacterianes amb soques bacterianes que són similars en composició als biofilms, poden activar microorganismes latents mitjançant mecanismes de mimetisme.L'activació pot ser deguda a danys causats per un altre procediment de farciment dèrmic.38
És difícil distingir entre la inflamació i la hipersensibilitat retardada causada per biofilms bacterians.Si apareix una lesió escleròtica vermella en qualsevol moment després de la cirurgia, independentment de la durada, s'ha de sospitar immediatament del biofilm.38 Pot ser asimètric i simètric, i de vegades pot afectar tots els llocs on s'administra HA durant la cirurgia.Fins i tot si el resultat del cultiu és negatiu, s'ha d'utilitzar un antibiòtic d'ampli espectre amb bona penetració a la pell.Si hi ha nòduls fibrosos amb resistència creixent, és probable que sigui un granuloma de cos estrany.
L'HA també pot estimular la inflamació mitjançant el mecanisme de superantígens.Aquesta resposta no requereix les etapes inicials de la inflamació.12,39 Els superantígens desencadenen el 40% de les cèl·lules T inicials i possiblement l'activació clonal de NKT.L'activació d'aquests limfòcits condueix a una tempesta de citocines, que es caracteritza per l'alliberament de grans quantitats de citocines proinflamatòries, com IL-1β, IL-2, IL-6 i TNF-α40.
La pneumònia severa, sovint acompanyada d'una insuficiència respiratòria greu, és un exemple de resposta patològica al superantígen bacterià (enterotoxina B estafilocòcica), que augmenta l'HB-HA produïda pels fibroblasts al teixit pulmonar.L'HA estimula la producció de quimiocines IL-8 i IP-10, que tenen un paper important en el reclutament de cèl·lules inflamatòries als pulmons.40,41 S'han observat mecanismes similars en el curs de l'asma, la malaltia pulmonar obstructiva crònica i la pneumònia.L'augment de la producció de COVID-19.41 LMW-HA condueix a la sobreestimulació de CD44 i l'alliberament de citocines i quimiocines proinflamatòries.40 Aquest mecanisme també es pot observar en la inflamació causada per components del biofilm.
Quan la tecnologia de producció de farciment no era tan precisa l'any 1999, es va determinar que el risc de reacció retardada després de la injecció d'HA era del 0,7%.Després de la introducció de productes d'alta puresa, la incidència d'aquests esdeveniments adversos es va reduir fins al 0,02%.3,42,43 Tanmateix, la introducció de farcits d'HA que combinen cadenes d'HA altes i baixes va donar lloc a percentatges d'AE més alts.44
Les primeres dades sobre aquestes reaccions van aparèixer en un informe sobre l'ús de NASHA.Es tracta d'una reacció d'eritema i edema, amb infiltració i edema a la zona circumdant que dura fins a 15 dies.Aquesta reacció es va observar en 1 de 1400 pacients.3 Altres autors han informat de nòduls inflamatoris més duradors, que es presenten en el 0,8% dels pacients.45 Van destacar l'etiologia relacionada amb la contaminació de proteïnes causada per la fermentació bacteriana.Segons la literatura, la freqüència de les reaccions adverses és del 0,15 al 0,42%.3,6,43
En el cas d'aplicar l'estàndard de temps, hi ha molts intents de classificar els efectes adversos de l'HA.46
Bitterman-Deutsch et al.va classificar les causes de les reaccions adverses i les complicacions després de la cirurgia amb preparats a base d'àcid hialurònic.Inclouen
El grup d'experts va intentar definir la resposta a l'àcid hialurònic en funció del moment d'aparició després de la cirurgia: "precoç" (<14 dies), "tard" (>14 dies a 1 any) o "retard" (>1 any).47-49 Altres autors van dividir la resposta en primerenca (fins a una setmana), intermèdia (durada: una setmana a un mes) i tardana (més d'un mes).50 Actualment, les respostes tardanes i retardades es consideren com una sola entitat, anomenada resposta inflamatòria retardada (DIR), perquè les seves causes normalment no estan clarament definides i els tractaments no estan relacionats amb la causa.42 La classificació d'aquestes reaccions es pot proposar a partir de la literatura (Figura 3).
L'edema transitori al lloc d'injecció immediatament després de la cirurgia pot ser degut al mecanisme d'alliberament d'histamina en pacients propensos a reaccions al·lèrgiques tipus 1, especialment aquells amb antecedents de malalties de la pell.51 Només uns minuts després de l'administració, els mastòcits es danyen mecànicament i alliberen mediadors proinflamatoris per provocar edema tissular i formació de massa de vent.Si es produeix una resposta que implica els mastòcits, sol ser suficient un curs de teràpia antihistamínica.51
Com més gran sigui el dany a la pell causat per la cirurgia estètica, més gran serà l'edema, que fins i tot pot arribar al 10-50%.52 Segons els diaris de pacients multicèntrics aleatoritzats a doble cec, s'estima que la freqüència d'edema després de la injecció de Restylane és del 87% de l'estudi52,53.
Les zones de la cara que semblen ser especialment propenses a patir edemes són els llavis, les zones periorbitals i les galtes.52 Per tal de reduir el risc, es recomana evitar l'ús de grans quantitats de farcits, anestèsia d'infiltració, massatge actiu i preparats altament higroscòpics.Additius (manitol, dextran).52
L'edema al lloc d'injecció que dura de diversos minuts a 2-3 dies pot ser causat per la higroscopicitat de l'HA.Aquesta reacció s'observa normalment a la zona perilipi i periorbital.49,54 no s'ha de confondre amb edema causat per un mecanisme molt rar de reacció al·lèrgica immediata (angioedema).49
Després de la injecció de Restylane (NASHA) al llavi superior, es va descriure un cas d'hipersensibilitat a l'angioedema.Tanmateix, el pacient també va prendre lidocaïna al 2%, que també pot desencadenar reaccions d'hipersensibilitat de tipus I.L'administració sistèmica de corticoides va provocar que l'edema desaparegués en 4 dies.32
La reacció en evolució ràpida pot ser deguda a la hipersensibilitat a la contaminació de residus proteics dels bacteris que sintetitzen HA.La interacció entre l'HA injectat i els mastòcits restants al teixit és un altre mecanisme per aclarir el fenomen de resposta immediata.El receptor CD44 a la superfície dels mastòcits és el receptor de l'HA, i aquesta interacció pot ser important per a la seva migració.32,55
El tractament inclou l'administració immediata d'antihistamínics, GCS sistèmic o epinefrina.46
El primer informe, publicat per Turkmani et al., descrivia dones d'entre 22 i 65 anys que s'havien sotmès a una cirurgia d'HA produïda per diferents empreses.39 Les lesions cutànies es manifesten per eritema i edema dolorós al lloc d'injecció del farcit a la cara.En tots els casos, la resposta comença 3-5 dies després de la malaltia semblant a la grip (febre, mal de cap, mal de coll, tos i fatiga).A més, tots els pacients havien rebut administració de HA (de 2 a 6 vegades) durant els 4 anys anteriors a l'aparició dels símptomes en diferents parts de la cara.39
La presentació clínica de la reacció descrita (eritema i edema o erupció cutània semblant a la urticària amb manifestacions sistèmiques) és similar a la reacció de tipus III, una reacció de malaltia pseudosèrica.Malauradament, no hi ha informes a la literatura que confirmin aquesta hipòtesi.Un informe de cas descriu un pacient amb una lesió semblant a una erupció cutània durant la síndrome de Sweet, que és un signe patològic que apareix 24-48 hores després del lloc d'administració de l'HA.56
Alguns autors creuen que el mecanisme de la reacció es deu a la hipersensibilitat de tipus IV.L'anterior injecció d'HA va estimular la formació de limfòcits de memòria, i la posterior administració de la preparació va provocar ràpidament una resposta de cèl·lules CD4+ i macròfags.39
El pacient va rebre prednisolona oral 20-30 mg o metilprednisolona 16-24 mg diaris durant 5 dies.A continuació, es va reduir la dosi durant 5 dies més.Després de 2 setmanes, els símptomes dels 10 pacients que van rebre esteroides orals van desaparèixer completament.Els quatre pacients restants van continuar tenint edema lleu.La hialuronidasa s'utilitza durant un mes després de l'aparició dels símptomes.39
Segons la literatura, es poden produir moltes complicacions retardades després de la injecció d'àcid hialurònic.Tanmateix, cada autor els va classificar en funció de l'experiència clínica.No s'ha desenvolupat un terme o classificació unificat per descriure aquestes reaccions adverses.El terme inflor retardada intermitent contínua (PIDS) va ser definit pels dermatòlegs brasilers el 2017. 57 Beleznay et al.va introduir un altre terme per descriure aquesta patologia el 2015: nòdul d'inici retardat 15,58 i Snozzi et al.: síndrome de resposta inflamatòria avançada (LI).58 El 2020 es va proposar un altre terme: Reacció d'inflamació retardada (DIR).48
Chung et al.va destacar que el DIR inclou quatre tipus de reaccions: 1) Reacció DTH (anomenada correctament: reacció d'hipersensibilitat retardada tipus IV);2) reacció granuloma de cos estrany;3) biofilm;4) infecció atípica.La reacció DTH és una inflamació immune cel·lular retardada, que és una resposta als al·lèrgens.59
Segons diferents fonts, es pot dir que la freqüència d'aquesta reacció és variable.Publicat recentment un article escrit per investigadors israelians.Van avaluar el nombre d'esdeveniments adversos en forma de DIR a partir del qüestionari.El qüestionari el van completar 334 metges que van donar injeccions d'HA.Els resultats van mostrar que gairebé la meitat de les persones no van ser diagnosticades de DIR, i l'11,4% va respondre que havia observat aquesta reacció més de 5 vegades.48 En la prova de registre per avaluar la seguretat, les reaccions desencadenadas pels productes produïts per Allergan han estat ben documentades.Després de prendre Juvederm Voluma® durant 24 mesos, aproximadament l'1% dels 103 pacients monitoritzats van reportar reaccions similars.60 Durant una revisió retrospectiva de 68 mesos de 4702 procediments, es va observar un patró de resposta similar en el 0,5% dels pacients.Juvederm Voluma® es va utilitzar en 2342 pacients.15 Es va observar un percentatge més elevat quan es van utilitzar els productes Juvederm Volbella® a la zona del solc de llàgrima i als llavis.Després d'una mitjana de 8 setmanes, el 4,25% (n=17) van tenir recurrències que van durar fins a 11 mesos (3,17 episodis de mitjana).42 L'última anàlisi de més de mil pacients sotmesos a tractament amb Vycross per a un seguiment de 2 anys amb farciments va mostrar que la incidència de nòduls retardats era de l'1%.57 La freqüència de resposta de Chung et al. a l'informe és molt crítica.Segons els càlculs d'estudis prospectius, la incidència de la resposta inflamatòria retardada va ser de l'1,1% anual, mentre que en estudis retrospectius va ser inferior a l'1% durant el període d'1 a 5,5 anys.No tots els casos notificats són realment DIR perquè no hi ha una definició precisa.59
La resposta inflamatòria retardada (DIR) secundària a l'administració de farciment de teixit es produeix almenys 2-4 setmanes o més tard després de la injecció d'HA.42 Les manifestacions clíniques es presenten en forma d'episodis recurrents d'edema sòlid local, acompanyats d'eritema i sensibilitat, o de nòduls subcutanis al lloc d'injecció d'HA.42,48 Els nòduls poden ser càlids al tacte i la pell circumdant pot ser de color violeta o marró.La majoria dels pacients tenen reaccions en totes les parts al mateix temps.En el cas d'haver utilitzat HA abans, independentment del tipus de farciment o del nombre d'injeccions, és un factor important que reflecteix les manifestacions clíniques.15,39 Les lesions cutànies són més freqüents en persones que s'han injectat prèviament grans quantitats d'HA.43 A més, l'edema que l'acompanya és més evident després de despertar-se, i millora lleugerament al llarg del dia.42,44,57 Alguns pacients (~40%) presenten manifestacions semblants a la grip sistèmica concomitant.15
Aquestes reaccions poden estar relacionades amb la contaminació d'ADN, proteïnes i endotoxina bacteriana, fins i tot si la concentració és molt inferior a la de l'HA.15 Tanmateix, LMW-HA també pot estar present en individus genèticament susceptibles directament o a través de molècules infeccioses relacionades (biofilms).15,44 Tanmateix, l'aparició de nòduls inflamatoris a una certa distància del lloc d'injecció, la resistència de la malaltia al tractament antibiòtic a llarg termini i l'exclusió de patògens infecciosos (cultiu i proves de PCR)) fan sospites sobre el paper dels biofilms. .A més, l'eficàcia del tractament amb hialuronidasa i la dependència de la dosi d'HA indiquen el mecanisme d'hipersensibilitat retardada.42,44
Una resposta a causa d'una infecció o una lesió pot provocar un augment de l'interferó sèric, que pot agreujar la inflamació preexistent.15,57,61 A més, LMW-HA estimula els receptors CD44 o TLR4 a la superfície dels macròfags i les cèl·lules dendrítiques.Els activa i lliura senyals coestimuladors a les cèl·lules T.15,19,24 Els nòduls inflamatoris associats a DIR es produeixen entre 3 i 5 mesos després de la injecció de farciment HMW-HA (amb propietats antiinflamatòries), que després es descomponen i es transformen en LMW- amb propietats proinflamatòries HA.15
L'inici de la reacció es desencadena més sovint per un altre procés d'infecció (sinusitis, infecció del tracte urinari, infecció respiratòria, infecció de les dents), lesió facial i cirurgia dental.57 Aquesta reacció també va ser provocada per la vacunació i es va repetir a causa de l'hemorràgia menstrual.15, 57 Cada episodi pot ser causat per desencadenants infecciosos.
Alguns autors també han descrit la predisposició genètica d'individus amb els següents subtipus per respondre: HLA B * 08 o DRB1 * 03.4 (quatre vegades el risc).13,62
Les lesions relacionades amb DIR es caracteritzen per nòduls inflamatoris.S'han de distingir dels nòduls, abscessos (suavització, fluctuacions) i reaccions granulomatoses (nòduls inflamatoris durs) causades per biofilms.58
Chung et al.proposa utilitzar productes HA per a les proves cutànies abans del procediment previst, encara que el temps necessari per interpretar els resultats de les proves fins i tot pot ser de 3-4 setmanes.59 Recomanen específicament aquestes proves en persones que han tingut esdeveniments adversos.Ho he notat abans.Si la prova és positiva, el pacient no s'ha de tornar a tractar amb el mateix farcit HA.No obstant això, pot ser que no elimineu totes les reaccions perquè solen ser causades per desencadenants, com ara infeccions concomitants que poden ocórrer en qualsevol moment.59
Hora de publicació: 28-set-2021