El dolor neuropàtic postoperatori és un problema comú, encara que el pacient estigui en les millors condicions.Igual que altres tipus de dolor per lesions nervioses, el dolor neuropàtic després de la cirurgia és difícil de tractar i normalment es basa en analgèsics adjuvants, com ara antidepressius i anticonvulsivants, i bloquejadors nerviosos.Vaig desenvolupar un tractament amb àcid hialurònic reticulat disponible comercialment (Restylane i Juvéderm), que proporciona un alleujament significatiu i durador sense efectes secundaris.
L'àcid hialurònic reticulat es va utilitzar per primera vegada per tractar el dolor neuropàtic a la reunió anual de 2015 de l'Acadèmia Americana de Medicina del Dolor a National Harbor, Maryland.1 En una revisió de gràfics retrospectiva de 34 mesos, es van estudiar 15 pacients amb dolor neuropàtic (7 dones, 8 homes) i 22 síndromes de dolor.L'edat mitjana dels pacients va ser de 51 anys i la durada mitjana del dolor va ser de 66 mesos.La puntuació mitjana del dolor de l'escala visual analògica (EVA) abans del tractament va ser de 7,5 punts (sobre 10).Després del tractament, l'EVA va baixar a 10 punts (d'1,5) i la durada mitjana de la remissió va ser de 7,7 mesos.
Des que vaig presentar el meu treball original, he tractat 75 pacients amb síndromes doloroses semblants (és a dir, neuràlgia postherpètica, síndrome del túnel carpià i del túnel tarsal, tinnitus paralític de Bell, mal de cap, etc.).A causa del possible mecanisme d'acció en el treball, vaig designar aquest tractament com a analgèsia de matriu neural reticulada (XL-NMA).2 Aporto un informe de cas d'un pacient amb dolor persistent de coll i mà després d'una cirurgia de columna cervical.
L'àcid hialurònic (HA) és un proteoglicà, un polisacàrid aniònic lineal 3 format per unitats repetides d'àcid glucurònic i N-acetilglucosamina.Està present de manera natural a la matriu extracel·lular (ECM) (56%) de la pell, 4 teixit conjuntiu, teixit epitelial i teixit nerviós.4,5 En els teixits sans, el seu pes molecular és de 5 a 10 milions de daltons (Da)4.
Cross-linked HA és un cosmètic comercial aprovat per la FDA.Es ven sota les marques Juvéderm6 (fabricat per Allergan, contingut en HA 22-26 mg/mL, pes molecular 2,5 milions de daltons)6 i Restylane7 (fabricat per Galderma), i el contingut en HA és de 20 mg/mil·lilitres, el pes molecular és 1 milió de Daltons.8 Tot i que la forma natural no reticulada de l'HA és un líquid i es metabolitza en un dia, els enllaços moleculars de l'HA combinen les seves cadenes de polímers individuals i formen un hidrogel viscoelàstic, de manera que la seva vida útil (de 6 a 12 mesos) i la seva capacitat d'absorció d'humitat. pot absorbir 1.000 vegades el seu pes d'aigua.5
Un home de 60 anys va venir al nostre despatx l'abril de 2016. Després de rebre descompressió cervical posterior C3-C4 i C4-C5, fusió posterior, autotrasplantament local i fixació interna segmentària posterior, el coll va continuar I dolor bilateral a la mà.Cargols de qualitat a C3, C4 i C5.La seva lesió al coll es va produir l'abril de 2015, quan va caure cap enrere a la feina quan es va colpejar amb el cap al coll i va sentir que li bategava el coll.
Després de l'operació, el seu dolor i entumiment es van fer cada cop més greus, i hi havia un dolor intens i intens continu a la part posterior de les mans i al coll (figura 1).Durant la flexió del seu coll, descàrregues elèctriques severes van irradiar des del coll i la columna vertebral fins als membres superiors i inferiors.Quan està estirat al costat dret, l'entumiment de les mans és més greu.
Després de realitzar proves de mielografia i radiografia (CR) de tomografia computaritzada (TC), es van trobar lesions segmentàries cervicals a C5-C6 i C6-C7, que suportaran el dolor continu a les mans i la naturalesa mecànica ocasional del dolor de flexió del coll (és a dir, estats secundaris de dolor neuropàtic i espinal i radiculopatia aguda C6-C7).
Les lesions específiques afecten les arrels nervioses bilaterals i els segments de la medul·la espinal relacionats al davant, incloent:
El cirurgià de columna va acceptar la consulta, però va considerar que no hi havia res a oferir per a una altra operació.
A finals d'abril de 2016, la mà dreta del pacient va rebre tractament amb Restylane (0,15 ml).La injecció es realitza col·locant un port amb una agulla de calibre 20 i després introduint una microcànula de calibre 27 (DermaSculpt) amb una punta roma.Per comparació, la mà esquerra es va tractar amb una barreja de lidocaïna pura al 2% (2 ml) i bupivacaïna pura al 0,25% (4 ml).La dosi per lloc és d'1,0 a 1,5 ml.(Per obtenir instruccions pas a pas sobre aquest procés, consulteu la barra lateral.) 9
Amb algunes modificacions, el mètode d'injecció és similar al bloqueig nerviós convencional a nivell del canell del nervi mitjà (MN), del nervi cubital (UN) i del nervi radial superficial (SRN) a nivell anatòmic.Tabaquera: la zona triangular de la mà formada entre el dit polze i el dit mig.Vint-i-quatre hores després de l'operació, el pacient va trobar un entumiment continu als palmells dels dits quart i cinquè de la mà dreta, però sense dolor.La major part de l'adormiment del primer, segon i tercer dits va desaparèixer, però encara hi havia dolor a les puntes dels dits.Puntuació del dolor, de 4 a 5).La sensació d'ardor a la part posterior de la mà ha desaparegut completament.En general, va sentir una millora del 75%.
Als 4 mesos, el pacient va notar que el dolor a la mà dreta encara millorava entre un 75% i un 85% i l'entumiment lateral dels dits 1 i 2 era tolerable.No hi ha reaccions o efectes adversos.Nota: Qualsevol alleujament de l'anestèsia local a la mà esquerra es va resoldre una setmana després de l'operació i el seu dolor va tornar al nivell inicial d'aquesta mà.Curiosament, el pacient va notar que, tot i que el dolor ardent i l'entumiment a la part superior de la mà esquerra després de la injecció de l'anestèsic local havien disminuït, va ser substituït per un entumiment molt desagradable i molest.
Com s'ha esmentat anteriorment, el pacient va informar que després de rebre XL-NMA, el dolor neuropàtic a la mà dreta es va millorar significativament.El pacient va tornar a visitar a finals d'agost de 2016, quan va informar que la millora va començar a disminuir a finals de juliol de 2016. Va proposar una intervenció millorada de XL-NMA per a la mà dreta, així com un tractament XL-NMA per a la mà esquerra i la cervical. -àrea braquial-bilateral, espatlla proximal, zona C4 i nivell C5-C6.
El pacient va tornar a visitar a mitjans d'octubre de 2016. Va informar que després de la intervenció de l'agost de 2016, el seu dolor ardent a totes les zones doloroses es va mantenir i es va alleujar completament.Les seves principals queixes són el dolor sord/intens a la superfície del palmell i el dors de la mà (diferents sensacions de dolor, algunes són agudes i altres sordes, depenent de les fibres nervioses implicades) i la tensió al voltant del canell.La tensió es va deure a danys a les arrels nervioses de la seva columna cervical, que implicaven les fibres que formen els 3 nervis principals (SRN, MN i UN) de la mà.
El pacient va notar un augment del 50% del rang de moviment rotacional de la columna cervical (ROM) i una reducció del 50% del dolor cervical i del braç a la zona proximal de l'espatlla C5-C6 i C4.Va proposar l'augment XL-NMA de MN i SRN bilaterals: l'ONU i l'àrea del coll-braquial es van mantenir millorats sense tractament.
La taula 1 resumeix el mecanisme d'acció multifactorial proposat.Es classifiquen segons la seva proximitat a l'antinocicepció variable en el temps, des de l'efecte més directe en els primers 10 minuts després de la injecció fins a l'alleujament durador i prolongat observat en alguns casos un any o més.
CL-HA actua com una barrera protectora física, formant un compartiment, atenuant l'activació d'activitats espontànies a la fibra C i les aferents del paquet Remak, així com qualsevol efapsi nociceptiva anormal.10 A causa de la naturalesa polianiònica de CL-HA, les seves grans molècules (500 MDA a 100 GDa) poden despolaritzar completament el potencial d'acció a causa de la magnitud de la seva càrrega negativa i evitar qualsevol transmissió de senyal.La correcció del desajust de LMW/HMW condueix a la inflamació de l'àrea de regulació de la proteïna del gen 6 estimulada per TNFα.Això estabilitza i restaura el trastorn de la diafonia neuronal immune a nivell de la matriu neural extracel·lular i, bàsicament, prevé els factors que es creu que causen dolor crònic.11-14
Essencialment, després d'una lesió o lesió de la matriu neural extracel·lular (ECNM), hi haurà una fase inicial aguda d'inflamació clínica evident, acompanyada d'inflor dels teixits i activació dels nociceptors de la fibra Aδ i C.Tanmateix, una vegada que aquesta condició esdevingui crònica, la inflamació dels teixits i la diafonia nerviosa immune esdevindran persistents però subclíniques.La cronització es produirà mitjançant la reentrada i un bucle de retroalimentació positiva, mantenint i mantenint així l'estat proinflamatori, previ al dolor, i impedint l'entrada a la fase de curació i recuperació (taula 2).A causa del desajust LMW/HMW-HA, pot ser autosuficient, cosa que pot ser el resultat d'aberracions del gen CD44/CD168 (RHAMM).
En aquest moment, la injecció de CL-HA pot corregir el desajust LMW/HMW-HA i provocar una interrupció circulatòria, permetent que la interleucina (IL)-1β i el TNFα indueixin TSG-6 a regular la inflamació, mitjançant la regulació i la baixada de la LMW- HA i CD44.Aleshores, això permet una progressió normal a la fase antiinflamatòria i analgèsica de l'ECNM, perquè CD44 i RHAMM (CD168) ara poden interactuar correctament amb HMW-HA.Per entendre aquest mecanisme, vegeu la taula 2, que il·lustra la cascada de citocines i la neuroimmunologia associada a la lesió de l'ECNM.
En resum, CL-HA es pot considerar com una forma de Dalton super-gegant de HA.Per tant, ha millorat i mantingut repetidament les funcions estàndard de recuperació i curació de l'HMW-HA de la biologia molecular, com ara:
Quan vaig parlar d'aquest informe de cas amb els meus companys, sovint em van preguntar: "Però com canvia l'efecte en el tractament perifèric lluny de la lesió del coll?"En aquest cas, les lesions conegudes de cada CR i TC mielografia Reconeixement a nivell dels segments medul·lars C5-C6 i C6-C7 (arrels nervioses C6 i C7, respectivament).Aquestes lesions danyen l'arrel nerviosa i la part anterior de la medul·la espinal, de manera que són una part propera de la font coneguda de l'arrel nerviosa radial i la medul·la espinal (és a dir, C5, C6, C7, C8, T1).I, per descomptat, suportaran el constant dolor ardent al dors de les mans.Tanmateix, per entendre-ho millor, cal tenir en compte el concepte d'entrada entrant.16
La neuràlgia aferent és simplement "... Malgrat la reducció o la insensibilitat als estímuls nocius externs (hipoalgèsia o analgèsia) a la part del cos, dolor espontani sever a la part distal del cos de la lesió".16 Pot ser causat per qualsevol dany al sistema nerviós, tant central com perifèric, inclòs el cervell, la medul·la espinal i els nervis perifèrics.Es creu que el nervi aferent es deu a la pèrdua d'informació des de la perifèria fins al cervell.Més concretament, hi ha una interrupció en la informació sensorial aferent que arriba a l'escorça a través del tracte espinotalàmic.El domini d'aquest paquet inclou la transmissió del dolor o l'entrada nociceptiva concentrada al tàlem.Encara que el mecanisme precís encara s'entén poc, el model és molt adequat per a la situació en qüestió (és a dir, aquestes arrels nervioses i segments de medul·la espinal no són completament aferents al nervi radial).
Per tant, aplicant-lo al dolor ardent al dors de la mà del pacient, segons el mecanisme 3 de la taula 1, s'ha de produir una lesió per iniciar l'estat proinflamatori i prenoxi de la cascada de citocines (taula 2).Això vindrà per danys físics a les arrels nervioses i als segments de la medul·la espinal afectats.Tanmateix, com que l'ECNM és una entitat neuroimmune contínua i difusa que envolta totes les estructures neuronals (és a dir, és un tot), les neurones sensorials afectades de les arrels nervioses C6 i C7 afectades i els segments de la medul·la espinal són continus i el contacte amb les extremitats i el contacte neuroimmune en el dors de les dues mans.
Per tant, el dany a la distància és essencialment el resultat de l'estrany efecte de l'ECNM proximal a la distància.15 Això farà que CD44, CD168 (RHAMM) detectin HATΔ i alliberin citocines inflamatòries IL-1β, IL-6 i TNFα, que activen i mantenen l'activació de les fibres C distals i els nociceptors Aδ quan correspongui (taula 2, #3) .Amb el dany de l'ECNM al voltant del SRN distal, ara XL-NMA es pot utilitzar amb èxit per a la intervenció in situ per aconseguir la correcció del desajust CL-HA LMW/HMW-HA i la regulació de la inflamació ICAM-1 (CD54) (Taula 2, # 3-). cicle #5).
No obstant això, és realment gratificant obtenir de manera fiable un alleujament durador dels símptomes greus i obstinats mitjançant tractaments segurs i relativament mínimament invasius.La tècnica sol ser fàcil de realitzar, i l'aspecte més difícil pot ser identificar els nervis sensorials, les xarxes neuronals i el substrat que s'injectarà al voltant de l'objectiu.Tanmateix, amb l'estandardització de la tecnologia basada en manifestacions clíniques comunes, això no és difícil.
Hora de publicació: 12-agost-2021